| การประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติดสถาบันธัญญารักษ์ |
|
| Wednesday, 28 July 2010 | |
|
เรื่อง การประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติดสถาบันธัญญารักษ์ นามผู้วิจัย นางเนาวรัตน์ ผลทอง หน่วยงาน สถาบันธัญญารักษ์ ปี 2550 บทคัดย่อ การวิจัยเชิงพรรณนาครั้งนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อระเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนของผู้ป่วยติดสารเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ จัดเก็บรวบรวมข้อมูลระหว่างวันที่ 1-31 กรกฎาคม 2550 โดยใช้แบบบันทึกการประเมินเวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ ที่ประเมินจากองค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญ ตามเกณฑ์การให้คะแนน สำหรับการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยยาเสพติดสถาบันธัญญารักษ์ จำนวน 340 ราย แยกเป็นแบบประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกติดสารเสพติด จำนวน 88 ชุด และแบบประเมินคุณภาพบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในติดสารเสพติด จำนวน 252 ชุด สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ ใช้สถิติเชิงพรรณรา แสดงจำนวน ค่าร่อยละ และค่าเฉลี่ย ผลการวิจัยพบว่า เวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ เป็นวเชระเบียนของผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดรักษาแบบผู้ป่วยนอก ร้อยละ 25.9 จำหน่ายออกจากโปรแกรมการบำบัดรักษาด้วยสาเหตุ ครบกำหนด ร้อยละ 31.8 และด้วยสาเหตุ ผู้ป่วยขาดการรักษา ร้อยละ 68.2 โดยเป็นเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่จำหน่ายในขั้นบำบัดยาและฟื้นฟูสมรรถภาพ (พร้อมกัน) และเป็นเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดรักษาแบบผู้ป่วยใน ร้อยละ 74.1 จำหน่ายออกจากโปรแกรมการบำบัดรักษาด้วยสาเหตุ ครบกำหนด และผู้ป่วยบอกเลิกการรักษา ในขั้นตอนบำบัดยา ร้อยละ 56.1 จำหน่ายด้วยสาเหตุครบกำหนดและผู้ป่วยบอกเลิกการรักษา ในขั้นการฟื้นฟูสมรรถภาพ ร้อยละ 44.0 ผลรวมจำนวน และค่าร้อยละการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกติดสารเสพติด ตามระดับคุณภาพการบันทึก พบว่า 1. เวชระเบียนผู้ป่วยที่มีการบันทึกข้อมูลองค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญ และมีระดับคุณภาพการบันทึกดีมาก ในภาพรวม คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 88 ราย คิดเป็นร้อยละ 100.0 รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษา จำนวน 56 ราย (ร้อยละ 63.6) และเวชระเบียนที่มีการบันทึกการตรวจร่างกาย จำนวน 55 ราย (ร้อยละ 62.5) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ครบกำหนด คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 28 ราย (ร้อยละ 31.8) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษา จำนวน 23 ราย (ร้อยละ 26.1) และเวชระเบียนที่มีการบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 22 ราย (ร้อยละ 25.0) เวชระเบียนทีจำหน่ายด้วยสาเหตุ ผู้ป่วยขาดการรักษา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 60 ราย (ร้อยละ 68.2) รองลงมาก คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษา และเวชระเบียนที่มีการบันทึกตรวจร่างหาย จำนวน 33 และ 33 ราย (ร้อยละ 37.5 และ 37.5) ตามลำดับ 2. เวชระเบียนผู้ป่วยที่มีการบันทึกข้อมูลองค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญ และมีระดับคุณภาพการบันทึกที่ต่ำสุด หรือมีเอกสารแต่ไม่มีการบันทึก ในภาพรวม คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวน 88 ราย (ร้อยละ 100.0) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการติดตามการรักษา จำนวน 72 ราย (ร้อยละ 81.8) และเวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 13 ราย (ร้อยละ 14.8) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ครบกำหนด คือ เวชระเบียนที่มีมีการรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จำนวน 28 ราย (ร้อยละ 31.8) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการติดตามการรักษา จำนวน 12 ราย (ร้อยละ 13.6) และเวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 4 ราย (ร้อยละ 4.5) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ผู้ป่วยขาดการักษา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และเวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการติดตามการรักษา จำนวน 60 และ 60 ราย (ร้อยละ 68.2 และ 68.2) ตามลำดับ รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 9 ราย (ร้อยละ 10.2) ผลรวมจำนวน และค่าร้อยละการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในคิดสารเสพติด ตามระดับคุณภาพการบันทึก พบว่า 1. เวชระเบียนผู้ป่วยที่มีการบันทึกข้อมูลองค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญ และมีระดับคุณภาพการบันทึกดีมาก ในภาพรวม คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำประตัวผู้ป่วย จำนวน 252 ราย (ร้อยละ 100.0) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกใบแจ้งการใช้ยา จำนวน 210 ราย (ร้อยละ 86.8) และเวชระเบียนที่มีการบันทึกแบบฟอร์ปรอม จำนวน 204 ราย (ร้อยละ 80.9) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุครบกำหนด ในขั้นบำบัดยาและขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 171 ราย ( ร้อยละ 67.9) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกใบแจ้วการใช้ยา และเวชระเบียนที่มีการบันทึกแบบฟอร์ปรอท จำนวน 154 และ 154 ราย (ร้อยละ 6..6 และ 63.6 ) ตามลำดับ เวชะเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุผู้ป่วยบอกเลิกการรักษาในขั้นบำบัดยาและขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 60 ราย (ร้อยละ 68.2 ) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกใบแจ้งการใช้ยา จำนวน 210 ราย (ร้อยละ 86.8) และเวชระเบียนที่มีการบันทึกแบบฟอร์ปรอท จำนวน 204 ราย (ร้อยละ 80.9) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ครบกำหนดและผู้ป่วยบอกเลิกการรักษา ในขั้นบำบัดยา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประตัวตัวผู้ป่วย จำนวน 141 ราย (ร้อยละ 56.0 ) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกแบบฟอร์ปรอท จำนวน 134 ราย (ร้อยละ 53.2) และเวชระเบียนที่มีการลันทึกใบแจ้งการใช้ยา จำนวน 117 ราย (ร้อยละ 48.3) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุครบกำหนดและผู้ป่วยบอกเลิกการรักษา ในขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย จำนวน 111 ราย (ร้อยละ 44.0) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่มีการบันทึกใบแจ้งการใช้ยาจำนวน 93 ราย (ร้อยละ 38.4) และเวชระเบียนที่มีการบันทึกแบบฟอร์ปรอท จำนวน 70 ราย (ร้อยละ 27.8) 2. เวชระเบียนผู้ป่วยที่มีการบันทึกข้อมูลตามองค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญ และมีระดับคุณภาพการบันทึกที่ต่ำสุด หรือมีเอกสารแต่ไม่มีการบันทึกในภาพรวม คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกดำเนินโรค จำนวน 29 ราย (ร้อยละ 11.5) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการตรวจร่างกาย จำนวน 27 ราย (ร้อยละ 10.7) และเวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยจำนวน 6 ราย (ร้อยละ 2.4) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ครบกำหนดในขั้นบำบัดยาและขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 21 ราย (ร้อยละ 8.3) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการดำเนินโรค จำนวน 18 ราย (ร้อยละ 7.1) และเวชระเบียนที่มี่การบันทึกประวัติการเจ็บป่วย จำนวน 5 ราย (ร้อยละ 2.4) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุผู้ป่วยบอกเลิกการรักษาในขั้นบำบัดยาและขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการดำเนินโรค จำนวน 6 ราย (ร้อยละ4.4) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการตรวจร่างหาย จำนวน 6 ราย (ร้อยละ 2.4) และเวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วย จำนวน 1 ราย (ร้อยละ 0.4) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุครบกำหนดและผู้ป่วยบอกเลิกการรักษาในขั้นบำบัดยา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการดำเนินโรค จำนวน 21 ราย (ร้อยละ 8.3) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการตรวจร่างกาย จำนวน 10 ราย (ร้อยละ 4.0) และเวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยจำนวน 3 ราย (ร้อยละ 1.2) เวชระเบียนที่จำหน่ายด้วยสาเหตุ ครบกำหนด และผู้ป่วยบอกเลิกการรักษา ในขั้นฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการตรวจร่างกาย จำนวน 17 ราย (ร้อยละ 6.7) รองลงมา คือ เวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกการดำเนินโรค จำนวน 8 ราย (ร้อยละ 3.2) และเวชระเบียนที่ไม่มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วย จำนวน 3 ราย (ร้อยละ 1.2) ค่าคะแนนความสมบูรณ์ (Completeness score) และค่าร้อยละความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ ค่าคะแนนความสมบูรณ์ (Completeness score) ขององค์ประกอบพื้นฐานที่สำคัญสำหรับการประเมินเวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติด ตามเกณฑ์การให้คะแนน สำหรับการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยยาเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์เต็ม 4.00 คะแนน ในทุกองค์ประกอบ แลค่าร้อยละความสมบูรณ์เวชระเบียนผู้ป่วยติดสารเสพติด พบว่าเวชระเบียนผู้ป่วยนอกติดสารเสพติด มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์ โดยรวมเท่ากับ 2.12 คะแนนมีค่าเฉลี่ยความสมบูรณ์เวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 57.47 ทั้งนี้โดย การบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์สูงสุด เท่ากับ 4.00 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียนสูงสุด คิดเป็นร้อยละ 100.00 รองลงมา คือ การบันทึกการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษา มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์เท่ากับ 3.32 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 83.00 การบันทึกประวัติการเจ็บป่วย มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์เท่ากับ 3.07 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 76.75 การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าเฉลี่ยความสมบูรณ์ ต่ำสุด เท่ากับ 0.00 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 0.00 รองลงมา คือ การบันทึกการติดตามการรักษา มีค่าเฉลี่ยความสมบูรณ์ เท่ากับ 0.28 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 7.00 เวชระเบียนผู้ป่วยในติดสารเสพติดมีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์โดยรวมเท่ากับ 3.14 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียนโดยรวมคิดเป็นร้อยละ 78.40 ทั้งนี้โดย การบันทึกข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย มีค่าเฉลี่ยความสมบูรณ์สูงสุด เท่ากับ 4.00 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน สูงสุด คิดเป็นร้อยละ 100.00 รองลงมาคือ การบันทึกใบแจ้งการใช้ยา มีค่าเฉลี่ยความสมบูรณ์ เท่ากับ 3.81 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 95.25 และการบันทึกแบบฟอร์ปรอท มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์ เท่ากับ 3.73 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 93.25 และพบว่าการบันทึกการดำเนินโรค มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์ต่ำสุด เท่ากับ 2.08 คะแนน มีค่าความสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 52.00 รองลงมา คือ การบันทึกการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษา มีค่าเฉลี่ยคะแนนความสมบูรณ์เท่ากับ 2.61 คะแนน มีค่าสมบูรณ์เวชระเบียน คิดเป็นร้อยละ 65.25 |
|
| แก้ไขล่าสุดเมื่อ ( Monday, 11 April 2011 ) |
| < ก่อนหน้า |
|---|
