แจ้งชำระเงิน

เช็ครหัสไปรษณย
แจ้งชำระเงิน
เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วย
วันที่ชำระเงิน
ยอดที่ชำระ
แนบหลักฐานการโอนเงิน