แจ้งชำระเงิน

เช็ครหัสไปรษณย์

แบบลงทะเบียนรับยาทางไปรษณีย์

เฉพาะผู้ที่ได้รับการติดต่อจากสถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนีแล้วเท่านั้น
ข้อมูลผู้ป่วย
*    
คำนำหน้าชื่อ
   
ชื่อ
*
นามสกุล
*
วันเกิด
*
อายุ
*
 
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
ออกโดย
   
มือถือ
*
Facebook
Email
Line ID
ที่อยู่ในการจัดส่งยาเลขที่
*
หมู่
ตำบล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
*
อาการเพิ่มเติม
ผู้ลงทะเบียน
   
ผู้ป่วยลงทะเบียนเอง
ชื่อ
นามสกุล
ผู้เกี่ยวข้องเป็น
เบอร์มือถือผู้เกี่ยวข้อง
       

เงื่อนไขและข้อตกลง :
1. ข้าพเจ้ายินยอมให้ สถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี เปิดเผยข้อมูล / ส่งข้อมูล ทางอิเล็กทรอนิกส์ (สำเนาข้อมูล) เพื่อการรักษาพยาบาล แก่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข (บุคลากรได้รับอนุญาตในการรักษาพยาบาล) และสถาบันที่ให้บริการรักษาได้
2. หากสถานพยาบาลนำข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคลของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการอื่นใดอันไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาล ต้องได้รับคำยินยอมจากข้าพเจ้าเว้นแต่การเปิดเผยตามที่กฎหมายบัญญัติหรือมีคำสั่งศาลให้เปิดเผย
3. กรุณาชำระเงิน เข้าบัญชี สถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด ธ.กรุงไทย เลขที่ 120-3-03790-2 ตามระยะเวลาที่กำหนด
ข้าพเจ้ายอมรับเงื่อนไขและข้อตกลงดังกล่าวข้างต้นและยืนยันว่าข้อมูลที่ให้มีความถูกต้อง*